胸痛

[概念]
胸痛臨床上所涉及的範圍相當廣泛，多種病證諸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰飲，肺癰、肺癆以及急性熱病中的一些病證均可發生胸痛症狀，有的以胸痛為其主要臨床見證(如胸痹、心痛等)。按部位區分，一般認為胸屬上焦，心肺二臟居於胸中，故胸痛為上焦心肺疾病的表現之一，因其多見於心臟病證，所以胸痛有時又是心痛的同義詞。但胸與胃脘鄰近(胸下即上脘)，在歷代醫籍中往往把心痛與胃脘痛混稱心痛，如《千金方》所謂九種心痛(曰蟲、曰注、曰氣、曰悸、曰食、曰飲、曰冷、曰熱、曰去來心痛)，主要是胃脘痛，這樣胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其實胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症狀中的一種胃脘痛與胸痛、心痛不能混稱，誠如《臨證指南醫案．心痛》所云:"情況似一，而症實有別……心痛與胃痛不得不各分一門"。
本文主要論述以胸痛為主要臨床表現的證候(胃脘病另立專條論迫，若因咳嗽，咯血等所致的胸痛，可參見有關章節。)
[鑒別]
常見證候
心氣虛弱胸痛:胸痛隱隱、時輕時重，時作時休，胸悶不舒，心悸，短氣，自汗、倦怠，活動後加重，面色(白加光)白，舌質淡，脈細或虛大無力。
寒凝氣滯胸痛:胸痛脹悶，疼痛時輕時重，甚至胸痛徹背，掣及左肩、臂部作痛。症狀重者可有面色蒼白，自汗、畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡潤或胖大而有齒痕，脈沉遲或結代。
心血瘀阻胸痛:胸痛劇烈，多為刺痛，固定不移，甚者突然發作，痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，慌恐不寧，緩解後體倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脈沉細或澀，或結代。
氣陰兩虛胸痛:胸膺隱痛，綿綿不休，時輕時重，心悸不寧，多夢失眠，自汗、短氣或氣喘，活動後尤為明顯。自覺發熱，舌乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，脈細或數而無力，或結代。
痰濁阻遏胸痛:胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，短氣或氣喘，甚者徹背而痛，不能平臥，舌苔白潤或滑，脈滑。
肺部癰膿胸痛:胸痛隱隱，咳吐黃痰，或膿血，氣味腥臭，囗燥渴而不欲飲，或煩滿，汗出，乍寒乍熱，舌紅，脈滑或滑數。
鑒別分析
心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛與心血瘀阻胸痛:一為心氣不足，一為心陽虛衰，一為瘀血阻塞脈絡所致，前二者為虛證，而後者乃為正虛邪實之證。篕心血瘀阻，可因心氣虛弱，無力鼓動心血運行，或因心陽不足，寒凝氣滯，致使血澀不通而成。故心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛均可兼見瘀血表現。所以氣虛、陽虛、瘀血三者引起的胸痛，臨床上往往交錯互見。以心氣虛弱為主的臨床可見心悸、氣短、自汗、舌淡、脈細等表現，其胸痛程度不劇，呈隱隱作痛，乃三證中之較輕者，治宜補益心氣，方用保元湯加減。若兼血虛可加當歸、阿膠等藥，若兼瘀血可加川芎、赤芍等藥物。以寒凝氣滯為主的胸痛其疼痛程度較劇，且覺胸部滿悶，甚者胸痛徹背，由於胸陽不振，陽虛寒凝，氣機痹阻所致。《金匱要略．胸痹心痛短氣病脈證治》所謂:"即胸痹而痛，所以然者，責其(上焦)極虛也"。即指此證而言。臨床可見面色(白加光)白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，脈遲等心陽虛弱的表現，治宜溫通心陽，方用寬胸丸，或赤石脂丸。嚴重者陽虛欲脫，胸痛如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕，即《靈樞．厥論》所謂:"真心痛、手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死"。急當回陽救逆，力用參附湯，或參附龍牡湯。以心血瘀阻為主的胸痛其疼痛性質為刺痛，且固定不移，臨床可見舌紫暗或有瘀斑、脈遲澀等瘀血表現，治宜活血化瘀，力用血府逐瘀湯合失笑散加減。
痰濁阻遏胸痛與心血瘀阻胸痛:二者均為正虛邪實證，正虛乃心氣之不足，或胸陽之不振，邪實乃痰濁或瘀血遏阻脈絡，《素問．痹論》所謂:"心痹者，脈不通"，不通則痛。痰濁為患，除胸痛而外，必兼見咳嗽．氣喘、痰多，舌苔白潤、脈滑等濕痰內盛的表現，與心血瘀阻胸痛的刺痛、痛處固定、舌紫、脈澀等症自易鑑別。治宜化痰通陽，方用栝簍薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯。臨床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治療如《柳選四家醫案》所記載的用栝蔞薤白半夏湯。袪其痰濁，加桃仁、紅花、蒲黃.瓦楞子等化其瘀血，亦即心胃同治的方法。
氣陰兩虛胸痛與心氣虛弱胸痛:二者均為虛證。雖同見胸痛，心悸、短氣、自汗等氣虛症狀，但後者僅心氣不足，而前者為心氣、心陰俱虛，故有囗乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，脈細數無力等陰虛的表現。治宜益氣養陰，方用生脈散，炙甘草湯加減。
肺部癰膿胸痛:由於熱毒傷肺、肉腐為膿而成肺癰，故除胸痛之外，必見咳吐稠痰膿血，其味腥臭，及胸中煩熱、囗燥咽乾、舌紅、脈滑數等熱毒內蘊的症狀，治宜清熱解毒排膿，方用千金葦莖湯加銀花、連翹、魚腥草等，或用肺炎二號方加減。若病久傷陰，多兼盜汗、骨蒸、五心煩熱等陰虛內熱症狀，治療當須配以甘寒養陰之品，如麥冬.南沙參等。若熱傷血絡，咯血量多，則配以止血藥物，則白芨、三七等。
胸痛是臨床上可出現於多種病證中的常見證狀，有虛證，有實證，有正虛邪實證。虛證可因心氣不足，心陽不振，氣陰兩虛所致。心血瘀阻胸痛多為本虛標實之證。而肺部癰膿胸痛初得之可為實證，久病則正虛邪實。若跌扑損傷所致瘀血胸痛，則為實證，宜活血祛瘀，方用桃仁四物湯合雞鳴散加減。
[文獻別錄]
《症因脈治．胸痛》"內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑其肺金，或怫鬱氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積於內，而悶閉胸痛矣"。
《證治準繩．胸痛》:"胸痛連脅，脅支滿，膺背肩胛兩臂內亦痛，……其脈若洪數，宜用降火涼劑;胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹……是為金邪傷肝，宜用補肝之劑;胸中痛連大腹小腹亦痛者，為腎虛，宜先取其經少陰太陽血，後用補腎之藥;胸連脅肋髀膝外皆痛，為膽足少陽木所生病，詳盛虛熱寒陷下取之"。

腰痠

[概念]
腰部痠楚不適，綿綿不已，且伴有腰部輕度疼痛，又稱腰痠痛。但以痠楚不適感為主，故稱腰痠。張路玉曰:"腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛"(《張氏醫通》卷五)。腰痠與腰痛二者既有密切聯檕，又有明顯的不同之處。若因一時勞累，偶感腰部痠楚不適，則非疾病症狀。
[鑒別]
常見證候
腎虛腰痠:輕者腰部痠楚不適，綿綿不已，遇勞累則症狀加重，臥床休息後可稍有緩解;重者尚伴有痠困而痛，腰膝無力，肢痠膝冷，足跟疼痛等;甚者脫髮，牙齒鬆動，陽萎，遺精，舌質淡，脈沉細。
勞損腰痠:腰痠常固定於腰部某一部位，腰部痠楚症狀因勞累而加重，臥床休息後腰痠並不能明顯緩解，晨起症狀較重，輕度活動之後即感覺減輕;除腰痠症狀之外，亦可伴有輕度腰痛，但全身無其他異常表現。
鑒別分析
腎虛腰痠與勞損腰痠主要區別在於前者必兼有腎氣不足的症狀表現，其原因或因年老腎氣不足，或因房勞過度致使腎氣斫傷。勞損腰痠則不兼有腎虛表現，其原因則是因勞動時腰部長期固定於同一姿勢，腰部肌肉長時間負抯過重所致。腎虛腰痠臥床休息後即可暫時減輕，而勞損腰痠則於輕度活動後症狀減輕。
腎虛腰痠伴有不同程度的腰部疼痛，其病情輕者，疼痛較輕病情重者疼痛亦重。腎虛腰痠與腎虛腰痛二者之間關係密切，腎虛腰痠可為腎虛腰痛的初始階段，腎虛腰痛是腎虛腰痠進一步發展的結果。《景岳全書．雜證謨》所謂:"腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也。"二者均是由於腎氣不足所致。腰痠是腎氣不足的主要表現之一，除此之外尚有肢軟、脫髮、牙齒鬆動、二尺脈弱等症狀。治宜溫養補腎，方用青娥丸、二至丸、七寶美髯丹等。若兼有腎陽虛(畏寒、水腫種、面色【白+光】白、五更泄瀉、尿清長、短氣、陽萎、舌淡胖潤、脈沉遲)或腎陰虛(五心煩熱、舌紅少苔、口乾、頭暈耳鳴、盜汗、遺精、尿赤、脈細數)者，其治療可參閱腰脊條的腎虛腰痛。
勞損腰痠輕者除去病因，適當進行導引、按摩、針灸及太極拳等運動即可獲癒，經久不癒且症狀較重者，多兼有腎氣不足，治同腎虛腰痠。
[文獻別錄]
《張氏醫通》卷五:"腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛，惟有峻補，男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲，有熱去附子加五味……大便不實加肉果、補骨脂，山藥粉糊代蜜"。