小兒遺尿

小兒遺尿
[概念]
小兒遺尿，是三歲以上小兒，每於睡眠中小便自遺的症狀，又稱"夜尿症"。
早在《靈樞經》中就有"膀胱不約為遺溺"的論述，《諸病源候論．小便病諸候》也說:"膀胱為津液之腑，腑既虛冷，陽氣衰弱，不能約於水，故令遺尿也。"後世醫家對遺尿的認識，多未超出這些範圍。
小兒遺尿，由於生理上的腎氣末充臟腑末堅，以及照護不周，發病往往此成人為多，所以列為專條討論。若因卒觸驚恐，或嬉戲過度，偶爾引起遺尿者，不屬病態，本文不予論述。
[鑒別]
常見證候
腎陽虛弱遺尿:夜尿頻多，每睌必遺。患兒發育遲緩，面色【左白右光】白，肢冷惡寒，腰膝痠軟，唇舌淡白，脈沉遲無力。
脾肺氣虛遺尿:小便頻數，尿量不多，睡中遺尿，氣短聲怯，動則汗出，易於感冒，食少便溏，舌質淡無華，脈細弱。
肝經鬱熱遺尿:睡中遺尿，小便黃躁，手足心熱，面赤唇紅，夜間齘齒，或驚惕不安，舌苔薄黃，脈滑數。
鑒別分析
腎陽虛弱遺尿與睥肺氣虛遺尿：二者同屬虛證，與氣虛不攝或陽虛失於溫化有關。腎陽虛弱遺尿，主要見於先天稟賦不足的患兒，由於下焦元陽虛衰，命火不能蒸騰水液，鼓動氣化，約束膀胱，故夜間遺尿。脾肺氣虛遺尿，多見於後天調攝失當，或久患咳喘，吐瀉等患兒，由於宗氣受損，氣虛升舉無權，水失其制，故出現遺尿症。臨證鑒別的要點是，腎陽虛弱必有寒證，故肢冷惡寒，脈遲無力，每遇寒冷加重等；脾肺氣虛則有宗氣不足之證，如動則汗出，氣短聲怯，食少便溏等，無明顯寒象，易與腎陽虛弱區別。治療以補為主，前者宜溫補腎陽，佐以固攝，桑螵蛸散合鞏堤丸加減，後者宜健脾益肺，佐以固澀，補中益氣湯丸化裁。
肝經鬱熱遺尿：於濕熱內蘊，侵犯肝經，或肝失疏泄，鬱而化火，影響膀胱不藏，也可出現遺尿，但此類較為少見。患兒小便多躁臭，遺尿量少而色黃，伴有手足心熱，夜間驚惕不安，舌苔黃，脈滑數等，與上述兩種證候有明顯區別，因此不難分辨。治宜瀉肝清熱，方選龍膽瀉肝湯加減。
[文獻別錄]
《幼科釋謎．大小二便》引劉完素之語：遺尿不禁者，為冷。腎主水，膀胱為津液之府，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能拘制其水，出而不禁，謂之遺尿；睡中自出者，名尿床。此皆腎與膀胱俱虛，而挾冷所致也。以雞腸散主之。亦有熱客於腎部，干於足厥陰之經，廷孔鬱結極甚，而氣血不能宣通，則痿痹而神無所用，故液滲入膀胱，而旋溺遺矢，不能收禁也。"

胸痛

[概念]
胸痛臨床上所涉及的範圍相當廣泛，多種病證諸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰飲，肺癰、肺癆以及急性熱病中的一些病證均可發生胸痛症狀，有的以胸痛為其主要臨床見證(如胸痹、心痛等)。按部位區分，一般認為胸屬上焦，心肺二臟居於胸中，故胸痛為上焦心肺疾病的表現之一，因其多見於心臟病證，所以胸痛有時又是心痛的同義詞。但胸與胃脘鄰近(胸下即上脘)，在歷代醫籍中往往把心痛與胃脘痛混稱心痛，如《千金方》所謂九種心痛(曰蟲、曰注、曰氣、曰悸、曰食、曰飲、曰冷、曰熱、曰去來心痛)，主要是胃脘痛，這樣胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其實胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症狀中的一種胃脘痛與胸痛、心痛不能混稱，誠如《臨證指南醫案．心痛》所云:"情況似一，而症實有別……心痛與胃痛不得不各分一門"。
本文主要論述以胸痛為主要臨床表現的證候(胃脘病另立專條論迫，若因咳嗽，咯血等所致的胸痛，可參見有關章節。)
[鑒別]
常見證候
心氣虛弱胸痛:胸痛隱隱、時輕時重，時作時休，胸悶不舒，心悸，短氣，自汗、倦怠，活動後加重，面色(白加光)白，舌質淡，脈細或虛大無力。
寒凝氣滯胸痛:胸痛脹悶，疼痛時輕時重，甚至胸痛徹背，掣及左肩、臂部作痛。症狀重者可有面色蒼白，自汗、畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡潤或胖大而有齒痕，脈沉遲或結代。
心血瘀阻胸痛:胸痛劇烈，多為刺痛，固定不移，甚者突然發作，痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，慌恐不寧，緩解後體倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脈沉細或澀，或結代。
氣陰兩虛胸痛:胸膺隱痛，綿綿不休，時輕時重，心悸不寧，多夢失眠，自汗、短氣或氣喘，活動後尤為明顯。自覺發熱，舌乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，脈細或數而無力，或結代。
痰濁阻遏胸痛:胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，短氣或氣喘，甚者徹背而痛，不能平臥，舌苔白潤或滑，脈滑。
肺部癰膿胸痛:胸痛隱隱，咳吐黃痰，或膿血，氣味腥臭，囗燥渴而不欲飲，或煩滿，汗出，乍寒乍熱，舌紅，脈滑或滑數。
鑒別分析
心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛與心血瘀阻胸痛:一為心氣不足，一為心陽虛衰，一為瘀血阻塞脈絡所致，前二者為虛證，而後者乃為正虛邪實之證。篕心血瘀阻，可因心氣虛弱，無力鼓動心血運行，或因心陽不足，寒凝氣滯，致使血澀不通而成。故心氣虛弱胸痛、寒凝氣滯胸痛均可兼見瘀血表現。所以氣虛、陽虛、瘀血三者引起的胸痛，臨床上往往交錯互見。以心氣虛弱為主的臨床可見心悸、氣短、自汗、舌淡、脈細等表現，其胸痛程度不劇，呈隱隱作痛，乃三證中之較輕者，治宜補益心氣，方用保元湯加減。若兼血虛可加當歸、阿膠等藥，若兼瘀血可加川芎、赤芍等藥物。以寒凝氣滯為主的胸痛其疼痛程度較劇，且覺胸部滿悶，甚者胸痛徹背，由於胸陽不振，陽虛寒凝，氣機痹阻所致。《金匱要略．胸痹心痛短氣病脈證治》所謂:"即胸痹而痛，所以然者，責其(上焦)極虛也"。即指此證而言。臨床可見面色(白加光)白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，脈遲等心陽虛弱的表現，治宜溫通心陽，方用寬胸丸，或赤石脂丸。嚴重者陽虛欲脫，胸痛如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，脈微欲絕，即《靈樞．厥論》所謂:"真心痛、手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死"。急當回陽救逆，力用參附湯，或參附龍牡湯。以心血瘀阻為主的胸痛其疼痛性質為刺痛，且固定不移，臨床可見舌紫暗或有瘀斑、脈遲澀等瘀血表現，治宜活血化瘀，力用血府逐瘀湯合失笑散加減。
痰濁阻遏胸痛與心血瘀阻胸痛:二者均為正虛邪實證，正虛乃心氣之不足，或胸陽之不振，邪實乃痰濁或瘀血遏阻脈絡，《素問．痹論》所謂:"心痹者，脈不通"，不通則痛。痰濁為患，除胸痛而外，必兼見咳嗽．氣喘、痰多，舌苔白潤、脈滑等濕痰內盛的表現，與心血瘀阻胸痛的刺痛、痛處固定、舌紫、脈澀等症自易鑑別。治宜化痰通陽，方用栝簍薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯。臨床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治療如《柳選四家醫案》所記載的用栝蔞薤白半夏湯。袪其痰濁，加桃仁、紅花、蒲黃.瓦楞子等化其瘀血，亦即心胃同治的方法。
氣陰兩虛胸痛與心氣虛弱胸痛:二者均為虛證。雖同見胸痛，心悸、短氣、自汗等氣虛症狀，但後者僅心氣不足，而前者為心氣、心陰俱虛，故有囗乾少津，小便黃赤，舌紅少苔，脈細數無力等陰虛的表現。治宜益氣養陰，方用生脈散，炙甘草湯加減。
肺部癰膿胸痛:由於熱毒傷肺、肉腐為膿而成肺癰，故除胸痛之外，必見咳吐稠痰膿血，其味腥臭，及胸中煩熱、囗燥咽乾、舌紅、脈滑數等熱毒內蘊的症狀，治宜清熱解毒排膿，方用千金葦莖湯加銀花、連翹、魚腥草等，或用肺炎二號方加減。若病久傷陰，多兼盜汗、骨蒸、五心煩熱等陰虛內熱症狀，治療當須配以甘寒養陰之品，如麥冬.南沙參等。若熱傷血絡，咯血量多，則配以止血藥物，則白芨、三七等。
胸痛是臨床上可出現於多種病證中的常見證狀，有虛證，有實證，有正虛邪實證。虛證可因心氣不足，心陽不振，氣陰兩虛所致。心血瘀阻胸痛多為本虛標實之證。而肺部癰膿胸痛初得之可為實證，久病則正虛邪實。若跌扑損傷所致瘀血胸痛，則為實證，宜活血祛瘀，方用桃仁四物湯合雞鳴散加減。
[文獻別錄]
《症因脈治．胸痛》"內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑其肺金，或怫鬱氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積於內，而悶閉胸痛矣"。
《證治準繩．胸痛》:"胸痛連脅，脅支滿，膺背肩胛兩臂內亦痛，……其脈若洪數，宜用降火涼劑;胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹……是為金邪傷肝，宜用補肝之劑;胸中痛連大腹小腹亦痛者，為腎虛，宜先取其經少陰太陽血，後用補腎之藥;胸連脅肋髀膝外皆痛，為膽足少陽木所生病，詳盛虛熱寒陷下取之"。

腰痠

[概念]
腰部痠楚不適，綿綿不已，且伴有腰部輕度疼痛，又稱腰痠痛。但以痠楚不適感為主，故稱腰痠。張路玉曰:"腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛"(《張氏醫通》卷五)。腰痠與腰痛二者既有密切聯檕，又有明顯的不同之處。若因一時勞累，偶感腰部痠楚不適，則非疾病症狀。
[鑒別]
常見證候
腎虛腰痠:輕者腰部痠楚不適，綿綿不已，遇勞累則症狀加重，臥床休息後可稍有緩解;重者尚伴有痠困而痛，腰膝無力，肢痠膝冷，足跟疼痛等;甚者脫髮，牙齒鬆動，陽萎，遺精，舌質淡，脈沉細。
勞損腰痠:腰痠常固定於腰部某一部位，腰部痠楚症狀因勞累而加重，臥床休息後腰痠並不能明顯緩解，晨起症狀較重，輕度活動之後即感覺減輕;除腰痠症狀之外，亦可伴有輕度腰痛，但全身無其他異常表現。
鑒別分析
腎虛腰痠與勞損腰痠主要區別在於前者必兼有腎氣不足的症狀表現，其原因或因年老腎氣不足，或因房勞過度致使腎氣斫傷。勞損腰痠則不兼有腎虛表現，其原因則是因勞動時腰部長期固定於同一姿勢，腰部肌肉長時間負抯過重所致。腎虛腰痠臥床休息後即可暫時減輕，而勞損腰痠則於輕度活動後症狀減輕。
腎虛腰痠伴有不同程度的腰部疼痛，其病情輕者，疼痛較輕病情重者疼痛亦重。腎虛腰痠與腎虛腰痛二者之間關係密切，腎虛腰痠可為腎虛腰痛的初始階段，腎虛腰痛是腎虛腰痠進一步發展的結果。《景岳全書．雜證謨》所謂:"腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也。"二者均是由於腎氣不足所致。腰痠是腎氣不足的主要表現之一，除此之外尚有肢軟、脫髮、牙齒鬆動、二尺脈弱等症狀。治宜溫養補腎，方用青娥丸、二至丸、七寶美髯丹等。若兼有腎陽虛(畏寒、水腫種、面色【白+光】白、五更泄瀉、尿清長、短氣、陽萎、舌淡胖潤、脈沉遲)或腎陰虛(五心煩熱、舌紅少苔、口乾、頭暈耳鳴、盜汗、遺精、尿赤、脈細數)者，其治療可參閱腰脊條的腎虛腰痛。
勞損腰痠輕者除去病因，適當進行導引、按摩、針灸及太極拳等運動即可獲癒，經久不癒且症狀較重者，多兼有腎氣不足，治同腎虛腰痠。
[文獻別錄]
《張氏醫通》卷五:"腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛，惟有峻補，男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲，有熱去附子加五味……大便不實加肉果、補骨脂，山藥粉糊代蜜"。

睡眠障礙（失眠）

睡眠障礙（失眠）


一、摘要
　　失眠曾困擾過你嗎？根據報告，約有三分之一的成人在他們的一生當中曾經有過某種型態的睡眠疾病，而失眠就是最常的問題。
　　失眠，雖不是什麼大病，卻常造成身心各方面的諸多困擾，如注意力分散、記憶力變差、疲勞、體力衰退、頭昏、頭痛，可直接或間接的影響一個人的日常生活功能及人際關係甚巨。
二、前言
　　失眠，中醫稱為“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”，為經常不得入眠的病症或睡眠減少。輕者，時眠時醒，眠而不深或不穩。重者，常不能入眠或整夜無法入眠。歷代醫書曾記載：《靈樞‧大惑論》衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑。《靈樞‧營衛生會篇》老者的氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不晚。《素問‧逆調論》陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行；陽明逆不得從其道，故不得臥也，下經曰：胃不和，則臥不安，此之謂也。《諸病源候論》大病之後，臟腑尚虛，營衛不和，故生於冷熱。陰氣虛，衛氣獨行於陽，不入於陰，故不得眠。《景岳全書》蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。
三、病因病機
　　形成不寐的原因很多，心神不安，而導致不寐是主因。其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。營血來源通暢，盈盛則神志安寧則寐足，若暴怒、思慮、憂鬱、勞倦傷及諸臟，則精血內耗會形成頑固性不寐，因此不寐的病症，虛者尤多。陰虛火旺，肝陽擾動：情志所傷，形成肝氣鬱結，化火上擾於心，火旺傷陰而陰虛陽亢則神不安而造成不寐。思慮勞倦太過，傷及心脾：思慮勞倦，而傷心脾，心傷則陰血暗耗，脾傷則生化不足，營血製造不足，無法上奉於心，則神不安造成不寐。陽不交陰，心腎不交：久病、新產、失血、五志過極則腎陰耗傷、水不濟火（心陽獨亢）或心火內熾，心腎不交（陰陽不交）則心神失養而不寐。胃氣不和，夜臥不安：飲食不節，則食積痰熱，造成胃不和，而臥不安則不寐。
四、討論與結論
　　不寐，有虛實之異，臨證首先當別虛實。虛證不寐皆正氣不足，多為漸致，證有血虛、陰虛、氣虛的不同，而以陰、血虛者為常見，治療上以扶正為主，安神為輔。實證不寐多為邪擾心神，多為暴起，證有鬱熱、痰熱、心火等區分，治療上以清熱瀉火，清熱化痰為主，邪祛則神自安。
虛證：陰虛心陰虧損：眠而多夢易醒，心悸健忘，口燥咽乾，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細而數。
心腎不交：難以入眠，甚則徹夜不眠，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰膝痠軟，舌紅少苔，脈細而數。
血虛：心脾兩虛：多夢易醒，面色少華，身體倦怠，氣短懶言，食少便溏，舌淡苔薄，脈細而數。
氣虛：肝氣虛怯：恐懼不能獨自睡眠，寐而易驚，心憺憺然，喜太息，舌質胖淡，脈細弱而緩。
實證：肝膽鬱熱：睡臥不安，煩躁易怒，胸脹滿，喜太息，口苦目赤，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數。
痰熱擾心，睡臥不安，心煩不安，胸悶多痰，噁心欲嘔，口苦而黏，舌紅苔黃膩，脈滑數。
心火亢盛：失眠多夢，胸中煩熱，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生瘡，小便短赤疼痛，舌尖紅，脈數有力。
餘熱擾膈：坐臥不安，難以入寐，虛煩不寧，胸膈窒悶，嘈雜似飢，舌質紅，苔薄黃，脈細數。
　　治療上掌握下列原則注意調整臟腑氣血陰陽。“補其不足，瀉其有餘，調其虛實”。治療著重於調治所病臟腑及氣血陰陽，治則如：補益心脾，交通心腎，疏肝養血，化痰清熱，和胃化滯……等等。強調在辨證論治上施以安神鎮靜。不寐主因在於心神不安，其基本方法在於，養血安神，育陰安神，鎮肝安神……等等。注意精神治療、消除顧慮及緊張情緒，保持情緒，精神舒暢。
方劑與治法：
 心陰虧損不寐：滋心陰，養心神……天王補心丹加減。
 心腎不交不寐：滋腎水，降心火，交通心腎……黃連阿膠湯＋交泰丸化裁。
心脾兩虛不寐：健脾益氣，養血安神……歸脾、八珍之類。
 膽氣虛怯不寐：溫膽益氣，安神定志……無憂湯，安神定志丸。
 肝膽鬱熱不寐：清熱瀉火安神……龍膽瀉肝湯。
 痰熱擾心不寐：化痰清熱，和中安神……溫膽湯。
 心火亢盛不寐：清瀉心火，安神寧心……硃砂安神丸。
 餘熱擾膈不寐：清熱除煩……竹葉石膏湯、梔子豉湯。
 胃氣失和不寐：和胃健脾……半夏秫米湯。